ANCONA – Il caso delle 323 sacche di plasma finite al macero all’Officina Trasfusionale di Torrette si muove ormai su due livelli paralleli di lettura istituzionale. Da un lato la relazione del Nucleo ispettivo regionale, che pur riconoscendo criticità organizzative tende a ridimensionare l’emergenza in termini strutturali; dall’altro la relazione del Centro Nazionale Sangue, organo tecnico del Ministero della Salute, che invece rafforza il quadro delle criticità e apre scenari più netti sul piano della responsabilità gestionale.
Due ricostruzioni che, lette insieme, non si sovrappongono ma si intrecciano, lasciando sullo sfondo una domanda centrale: se il danno fosse realmente inevitabile oppure il risultato di una gestione non tempestiva.
Il punto di partenza: la relazione regionale e il “caso ridimensionato”
La Regione Marche ha reso pubbliche le conclusioni del Nucleo ispettivo incaricato di verificare il funzionamento del sistema trasfusionale dopo le notizie sul presunto spreco di circa 1.600 sacche di plasma.
L’indagine, avviata il 25 marzo su impulso della Giunta regionale, si è conclusa con la trasmissione degli atti al Dipartimento Salute e successivamente agli organi istituzionali competenti, tra cui Procura della Repubblica, Corte dei Conti, Ministero della Salute e NAS.
Un passaggio che già di per sé segnala la rilevanza della vicenda, ma che nelle conclusioni interne sembra delineare un quadro non emergenziale quanto piuttosto organizzativo e gestionale.
“Procedure presenti ma inefficaci”: il nodo della pianificazione
Secondo la relazione regionale, pur in presenza di protocolli e procedure formalmente attive, non sarebbe stata individuata una reale pianificazione delle azioni di contenimento del rischio.
Una criticità che, secondo gli ispettori, si sarebbe aggravata proprio nella fase emergenziale, quando il sistema avrebbe mostrato una limitata capacità di attivazione dei percorsi decisionali previsti dal modello organizzativo del Dipartimento Interaziendale di Medicina Trasfusionale.
Non un vuoto normativo, dunque, ma un deficit di attuazione.
Personale e organizzazione: “nessuna emergenza, ma gestione discutibile”
Sul piano delle risorse umane, la relazione evidenzia che i livelli complessivi di personale sarebbero rimasti invariati nel periodo analizzato, ma con una diversa distribuzione interna, penalizzando l’Officina Trasfusionale.
Tra gli elementi critici vengono segnalati:
- scarso utilizzo di ordini di servizio;
- limitato ricorso a prestazioni aggiuntive;
- concessione di ferie anche nella fase più delicata;
- attivazione tardiva delle misure correttive.
Le prestazioni aggiuntive vengono attivate solo il 12 marzo, mentre il reclutamento di nuovi tecnici viene avviato solo a fine mese, quando la fase critica era già in corso.
Il punto più delicato: la gestione del plasma e le soluzioni mancate
È però nella parte operativa che la relazione assume un tono più incisivo. Secondo gli ispettori regionali, non sarebbero state adottate misure organizzative alternative per evitare lo smaltimento del plasma.
In particolare:
- mancato utilizzo di strumenti per il reindirizzamento delle sacche;
- assenza di interventi logistici urgenti, come il potenziamento della capacità di stoccaggio;
- nessuna accelerazione dei flussi verso l’industria farmaceutica, tra cui i soggetti del frazionamento come Takeda e Kedrion.
Elementi che, nella lettura ispettiva, avrebbero potuto ridurre o evitare il volume dello spreco.
Il secondo livello: il Centro Nazionale Sangue e il nodo strutturale
È su questo scenario che si innesta la relazione del Centro Nazionale Sangue, che – secondo le ricostruzioni – non si limita a fotografare l’episodio, ma lo inserisce in una cornice più ampia di criticità strutturali.
Il punto centrale diventa la carenza di personale tecnico rispetto ai carichi di lavoro e la tenuta complessiva dell’organizzazione trasfusionale.
Ed è qui che il caso esce dal perimetro regionale e si sposta su un piano potenzialmente diverso: quello della valutazione della gestione amministrativa complessiva.
Due letture, un solo nodo: la prevedibilità del danno
Il contrasto tra le due relazioni non è esplicito ma evidente.
Da un lato, il livello regionale sembra leggere il caso come una somma di ritardi, scelte organizzative non ottimali e mancata tempestività decisionale. Dall’altro, il livello ministeriale tende a ricondurre il problema a una criticità strutturale di sistema.
La differenza non è solo semantica. In ambito amministrativo e contabile, infatti, cambia completamente la prospettiva sulla responsabilità:
- se il problema è strutturale e inevitabile, il margine di responsabilità si restringe;
- se invece il danno era prevedibile e prevenibile, si apre lo spazio per una valutazione della Corte dei Conti.
Il fronte giudiziario e contabile
Non a caso, la documentazione è stata trasmessa alla Procura della Repubblica di Ancona, alla Procura regionale della Corte dei Conti, al Ministero della Salute e ai NAS.
Un passaggio che apre formalmente il fronte delle verifiche:
- penali, per eventuali condotte rilevanti;
- contabili, per la possibile configurazione di un danno erariale;
- amministrative, per la valutazione delle scelte organizzative.
Un sistema sotto stress e una domanda aperta
Al di là delle responsabilità individuali ancora tutte da accertare, entrambe le relazioni convergono su un punto: il sistema trasfusionale marchigiano ha mostrato fragilità nella gestione della fase critica.
La differenza sta nella lettura di quella fragilità: incidente organizzativo isolato o manifestazione di un problema strutturale non governato?
Una risposta che, adesso, non è più solo tecnica. Ma potenzialmente anche giuridica.